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医療費を立替えたとき

療養費

健康保険では、病気やけがのときには保険医療機関に保険証を提示して、医療を受けるのが原則です。しかし、事情によっては保険診療が受けられないこともあります。たとえば旅先で急病になり、保険証を持っていなかったときなどです。このような場合は、かかった費用を一時立替えておき、後で健康保険組合に申請すれば払い戻しが受けられます。この払い戻される分を療養費といいます。療養費が支給されるケースは、具体的に次のようなものがあります。

  • 旅先の急病で保険証を持参せずに診療を受けた場合
  • 近くに保険医療機関がないか、あっても利用できない事情があった場合
  • 健康保険の資格取得手続き中の病気やけがの場合
  • やむを得ずに保険医療機関以外で診療を受けた場合
    (担ぎ込まれたところが保険医療機関でなかった場合など)
  • コルセットなどの治療用装具を医師の指示により作成、装着した場合
  • 医師の同意のもと、マッサージ・あんま・はり・灸の施術をした場合

療養費の支給額

療養費として支払われるのは、医療費の全額ではありません。健康保険で給付が認められている治療方法とその料金に基づいて基準額を算出し、そこから一部負担金に相当する額(義務教育就学後70歳未満3割、義務教育就学前2割(※)、70歳以上75歳未満2割、ただし現役並み所得者3割)を差し引いた金額が払い戻されることになります。
また、実際に立替えた額が算出した基準額を下回る場合には、その低いほうの額から一部負担金相当額を差し引いた金額が支払われます。

例)立替えた額が健保の算出額よりも少ない場合(義務教育就学後〜70歳未満)

健康保険組合が算出した額は20,000円、実際に立替え払いした額は18,000円、療養費として支給されるのは12,600円、患者負担は5,400円

例)立替えた額が健保の算出額よりも多い場合(義務教育就学後〜70歳未満)

健康保険組合が算出した額は16,000円、実際に立替え払いした額は21,000円、療養費として支給されるのは11,200円、患者負担は4,800円、支給対象外は5,000円

※義務教育就学前とは、6歳に達する日以降の最初の3月31日まで。

柔道整復師にかかるとき

イラスト 柔道整復師の施術を受ける人

療養費は、本来患者が費用の全額を支払った後、健康保険組合に請求を行い支給を受ける「償還払い」という方法が原則ですが、接骨院等で柔道整復師による施術を受ける場合は、例外的な取り扱いとして、患者が自己負担する分を柔道整復師に支払い、柔道整復師が患者に代わって残りの費用を保険者に請求する「受領委任」という方法が認められています。
そのため、多くの接骨院等の窓口では、病院や診療所にかかったときと同じように自己負担分のみの支払で施術を受けることができます。

健康保険を使えるのはこんなとき

医師や柔道整復師の診断または判断により、急性または亜急性の外傷性の骨折、脱臼、打撲及び捻挫で、内科的原因による疾患ではないものが対象となります。

  けがの内容 医師の施術同意書
健康保険が使えるとき 急性または亜急性の外傷性の骨折、脱臼、打撲及び捻挫 不要
緊急の場合を除く骨折、脱臼 必要
健康保険が使えないとき
  • 単なる(疲労性・慢性的な要因からくる)肩こりや筋肉疲労
  • 保険医療機関で同じ負傷の治療中のもの 

施術を受けるときの注意

柔道整復師が患者に代わって保険請求を行うため、施術を受けたときには必要書類に患者のサインが必要となります。
領収証は必ず受け取りましょう。医療費控除を受ける際や、健康保険組合から照会があったときの控えになりますので、大切に保管してください。

海外で療養を受けるとき

海外渡航中に、急な病気やけがでやむを得ず現地で治療を受けた場合に、支払った医療費の一部の払い戻しを受けることができます。

海外療養費の払い戻し額

払い戻しの額は、原則として日本で医療を受けた場合の診療報酬点数に換算して算定されます。

  • 海外で支払った治療費が、算定額より多かった場合
    算定した額から自己負担分を除いた額が払い戻されます。
  • 海外で支払った治療費が、算定額より少なかった場合
    実際に支払った額から、自己負担分を除いた額が払い戻されます。

こんなときは支給の対象外となります

治療を目的として海外渡航し、治療を受けた場合や、日本国内で保険適用されていない医療行為等については、支給の対象外となります。

(例)臓器移植、美容整形手術、人工授精などの不妊治療、性転換手術など)

詳しく教えて!Q&A

登山中にけがをして、応急措置として保険医療機関ではないところで受診しました。全額自己負担しましたが、費用は払い戻されますか?

諸般の事情から療養の給付を受けることが困難であった場合、たとえば、保険医療機関まで相当の距離があって、交通の便を欠き、けがの様子によって緊急性が認められるようなときは、療養費として立替えた費用の一部が払い戻されます。

療養のために海外に行って診療を受けた場合も、療養費は支給されますか?

海外療養費は、海外滞在中にやむを得ず現地で受診した場合に支給されます。出張や旅行などの渡航理由は問われませんが、はじめから療養の目的で海外へ渡った場合は、支給対象から除かれます。

海外療養費の不正受給を未然に防止する観点から、申請時に治療の事実を確認するため、パスポートや航空券など海外に渡航した事実が確認できる書類の写し、当該海外療養を担当した者に照会することに関する同意書の提出をお願いすることになりました。

仕事疲れで肩こりがひどいので、マッサージ師の施術を受けました。療養費は支給されますか?

保険医療機関以外で行うマッサージ(あんま・指圧)師による施術については、保険医療機関で受診しているにもかかわらず改善しない病気やけがの治療を目的に、医師の同意を得て受けた場合で、保険者もその必要性を認めたものに限り、療養費が支給されます。ご質問のケースはこの要件に該当しないため、支給されません。

保険証の交付を受ける前に病気になり、自費で診療を受けた場合、費用は払い戻されますか?

被保険者の資格取得日以降の診療であれば、払い戻されます。いったん自費で立替えます。あとでPayPayカード健康保険組合に申請して、健康保険の適用される部分が払い戻されます。

1年前の治療におけるコルセット装着が療養費の支給を受けられることを最近知りました。まだ請求権はありますか?

療養費の請求権は、実際に費用を支払った日の翌日から2年で時効(消滅)となります。コルセット装着に関する費用を支払った日の翌日から2年以内であれば、請求して支給を受けられます。

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