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各種届出・申請用紙

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適用・給付関係

〔★〕印の書類については、被保険者証の記号番号に代えてマイナンバーにより申請することができます。
(マイナンバーを記載した場合は、個人番号確認、本人確認をするための添付書類が必要です。)

届出ケース 提出書類 提出期限 提出先 記入例PDF
名前が変わったとき

・被保険者の場合

「文書フォーマット」にて改名届を作成してください。

事象発生後5日以内に 人事部経由で健康保険組合へ

・被扶養者の場合

健康保険被扶養者 氏名 生年月日 性別 変更(訂正)届

保険証をなくした・破損したとき 健康保険被保険者証再交付願 事象発生後速やかに 人事部経由で健康保険組合へ
家族の増減があったとき 被扶養者(異動)届
※届出用紙は人事部へ請求してください。
被扶養者認定提出書類一覧
被扶養者認定に関する申立書
事象発生後5日以内に 人事部経由で健康保険組合へ
結婚したとき

被扶養者(異動)届
※届出用紙は人事部へ請求してください。
被扶養者認定提出書類一覧
被扶養者認定に関する申立書

事象発生後5日以内に 人事部経由で健康保険組合へ
子どもが生まれたとき 被扶養者(異動)届
※届出用紙は人事部へ請求してください。
被扶養者認定提出書類一覧
被扶養者認定に関する申立書

事象発生後5日以内に 人事部経由で健康保険組合へ
〔★〕被保険者・家族 出産育児一時金支給申請書   健康保険組合へ
被保険者・家族 出産育児一時金内払金差額支払申請書   健康保険組合へ
〔★〕出産手当金支給申請書   人事部経由で健康保険組合へ

死亡したとき

〔★〕被保険者・家族 埋葬料(費)支給申請書   人事部経由で健康保険組合へ
被扶養者(異動)届
※死亡したのが被扶養者の場合に提出。
※届出用紙は人事部へ請求してください。
事象発生後速やかに 人事部経由で健康保険組合へ  
自動車事故、傷害事件にあったとき 第三者の行為による傷病届 事象発生後遅滞なく 人事部経由で健康保険組合へ
医療費を立替えたとき 国内で病気やけがの治療代を立替えたとき
〔★〕被保険者・家族 療養費支給申請書
※添付書類は届け出ケースにより異なります。
  健康保険組合へ
はり・きゅう代を立替えたとき
被保険者・家族 療養費支給申請書(はり・きゅう用)
  健康保険組合へ  
海外で病気やけがの治療代を立替えたとき
被保険者・家族 療養費支給申請書

※以下添付書類もご提出ください
診療内容明細書(医科の場合)/領収書
診療内容明細書(歯科の場合)/領収書
翻訳文書(診療内容明細書・領収書)
調査に関わる同意書


  健康保険組合へ
病気やけがで仕事を休んだとき 〔★〕傷病手当金支給申請書   人事部経由で健康保険組合へ
医療費の窓口負担を自己負担限度額までに抑えたいとき 〔★〕健康保険限度額適用認定申請書   健康保険組合へ
医療費が高額になったとき 〔★〕高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書   健康保険組合へ  
健康保険特定疾病療養受給証交付申請書   健康保険組合へ
移送が必要なとき 〔★〕被保険者・家族 移送費支給申請書   健康保険組合へ

保健事業関係

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