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自動車事故、傷害事件にあったとき
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自動車事故などの第三者の行為によってけがをした場合で、保険診療を受けるときは、届け出の際の注意事項をよくお読みになり、下記の書類に必要事項を記入の上、HR Planning部経由で健康保険組合へ提出してください。

第三者の行為による傷病届届出時の注意事項


提出書類

第三者の行為による傷病届

・『第三者の行為による傷病届』

・『事故発生状況報告書』

・『念書』

・『誓約書』

・『加害者の自動車保険加入状況』

記入例を見る

添付書類

・交通事故証明書<人身事故証明書>(原本)

・人身事故証明書入手不能理由書<物損事故の場合>(原本)

・診断書

・死亡の場合は戸籍謄本および死亡診断書

提出期限 事象発生後遅滞なく
提出先 HR Planning部経由で健康保険組合へ
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〒812-0011 福岡市博多区博多駅前4-21-26 TEL:092-474-5049 FAX:092-477-5667

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