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家族の増減があったとき

同居などにより新たに被扶養者を申請したいとき、または就職などにより被扶養者からはずさなければならないときは、下記の書類に必要事項を記入の上、人事部経由で健康保険組合へ提出してください。


新たに被扶養者とするときは

提出書類

『被扶養者(異動)届』サンプル
※届出用紙は人事部へ請求してください。
※複写式のため、ダウンロードしたものはそのまま使えません。

被扶養者認定に関する申立書

添付書類

被扶養者認定提出書類一覧

提出期限 事象発生後5日以内に
提出先 人事部経由で健康保険組合へ

被扶養者認定基準(規定)

被扶養者からはずれるときは

提出書類

『被扶養者(異動)届』サンプル
※届出用紙は人事部へ請求してください。
※複写式のため、ダウンロードしたものはそのまま使えません。

添付書類 【必須】保険証(扶養からはずれる方のもの)
【交付されている方のみ】高齢受給者証
事由 資格喪失日 添付書類
限度額以上の収入が発生 収入が限度額を超えた日 収入が確認できる書類(給与明細の写し等)
就職(別の健康保険に加入) 就職した日 新しい保険証の写し
死亡 死亡日の翌日 死亡日の確認できる書類(戸籍謄本等)
離婚 離婚日 離婚日の確認できる書類(戸籍謄本等)
別居(生計維持関係がなくなった) 別居を始めた日  
雇用保険の失業給付を受給 受給開始日 雇用保険受給資格者証の写し
その他(認定基準を満たさなくなった) 基準を満たさなくなった日 内容が確認できる書類
提出期限 事象発生後5日以内に
提出先 人事部経由で健康保険組合へ

※資格喪失された被扶養者は、喪失日以後、これまでの健康保険組合の保険証を使用できません。使用した場合は、資格喪失日に遡及して、その間の医療費・給付金を全額返還していただくことになりますのでご注意ください。

お問い合わせはこちら

〒812-0011 福岡市博多区博多駅前4-21-26 TEL:092-474-5049 FAX:092-477-5667

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