医療費が高額になったとき
- 高額療養費
- 健康保険限度額認定証について
- 世帯内で合算する場合
- 年に4月以上支給する場合
- 特定疾病の場合
- 高額療養費の計算方法
- 70歳以上75歳未満の高額療養費
- 70歳以上75歳未満の高額療養費の計算
- 70歳未満と70歳以上75歳未満が同じ世帯にいる場合
- 高額医療・高額介護合算制度
- 詳しく教えて！Q&A
高額療養費
同じ方が同じ月に、同じ医療機関に支払った医療費の自己負担額が高額になったとき、自己負担限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。自己負担限度額は、所得額（標準報酬月額）により異なります。また、70歳未満の方と、70歳以上75歳未満の方では、自己負担限度額が変わります。
高額療養費は、健保組合にて自動計算し支給されるので、個人からの申請の必要はありません。
ただし、支払いの時期は、医療機関から健保組合に送られてくる「診療報酬明細書（レセプト）」をもとに計算するため、おおよそ診療月の3か月後になります。
| 所得区分 | 自己負担限度額 |
|---|---|
| 標準報酬月額 830,000円以上 |
252,600円＋（医療費－842,000円）×1％ |
| 標準報酬月額 530,000円～790,000円 |
167,400円＋（医療費－558,000円）×1％ |
| 標準報酬月額 280,000円～500,000円 |
80,100円 ＋（医療費－267,000円）×1％ |
| 標準報酬月額 260,000円以下 |
57,600円 |
| 低所得者 （住民税非課税世帯） | 35,400円 |
健康保険限度額適用認定証について
高額療養費は、医療費の自己負担分（医療費の2割～3割）が高額になったとき、自己負担限度額を超えた分が後から払い戻される制度です。しかし、払い戻されるまでに時間がかかるため、その間は被保険者がいったん負担しなければなりません。
事前申請により発行される「健康保険限度額適用認定証」を「保険証または資格確認書」とともに医療機関窓口に提示することで、窓口で支払う入院費用は自己負担限度額までとなります。
なお、マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費における支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
70歳以上で「限度額適用認定証」が必要な方は申請をしてください
平成30年8月から、70歳以上で所得区分が「現役並み所得者Ⅰ・Ⅱ」（下表参照）の方が、外来・入院時の窓口での支払いを自己負担限度額までとしたい場合は「限度額適用認定証※」の提示が必要となります。
※低所得者の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」
なお、所得区分が「現役並み所得者Ⅲ」「一般」の方は従来どおり高齢受給者証を提示することにより、自己負担限度額までとなるため、申請の必要はありません。詳しくは健康保険組合にお問合せください。
世帯内で合算する場合
同じ世帯で、同じ月に、自己負担額が21,000円以上のものが2回以上あった場合は、それらを合算した額が自己負担限度額を超えた分について、高額療養費が支給されます。
年に4月以上支給する場合
過去12か月以内に同じ世帯で高額療養費の支給が3月以上あったとき、4月目以降は自己負担限度額が軽減されます。
| 所得区分 | 自己負担限度額 | 4回目以降（※） |
|---|---|---|
| 標準報酬月額 830,000円以上 |
252,600円＋（医療費－842,000円）×1％ | 140,100円 |
| 標準報酬月額 530,000円～790,000円 |
167,400円＋（医療費－558,000円）×1％ | 93,000円 |
| 標準報酬月額 280,000円～500,000円 |
80,100円＋（医療費－267,000円）×1％ | 44,400円 |
| 標準報酬月額 260,000円以下 |
57,600円 | |
| 低所得者 （住民税非課税世帯） | 35,400円 | 24,600円 |
特定疾病の場合
高額の治療を長期間続ける必要がある病気で、厚生労働大臣が指定する特定疾病（人工透析の必要な慢性腎不全など）については、自己負担限度額が1か月10,000円に軽減されます。ただし、人工透析が必要で標準報酬月額530,000円以上の方については、自己負担限度額は1か月20,000円になります。軽減を受けるためには健康保険組合が交付する「特定疾病療養受療証」が必要です。
高額療養費の計算方法
被保険者・被扶養者とも、同一の医療機関での1人1か月の自己負担額が次の額を超えた場合、超えた分が高額療養費として支給されます。高額療養費は、次のような考え方で計算します。
- 月の1日から末日まで、つまり暦月ごとの受診について計算。
- 複数の医療機関にかかった場合は、別々に計算。
- 同じ医療機関でも、医科と歯科は別々に計算。
- 同じ医療機関でも、外来と入院は別々に計算。
- 入院時の食事代や健康保険がきかない差額ベッド料などは支給の対象外。
70歳以上75歳未満の高額療養費
70歳以上75歳未満の方の場合は、高額療養費の自己負担限度額が変わります。また、入院するときに自己負担が限度額を超えるときは、医療機関の窓口で実際に支払うのは自己負担限度額までで、それを超える分は健康保険組合が負担することになっています。
| 所得区分 | 個人単位A ［外来のみ］ |
世帯単位B
［外来＋入院］ |
|---|---|---|
| 現役並み所得者Ⅲ （標準報酬月額 830,000円以上） |
252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％ （140,100円） ＊1 |
|
| 現役並み所得者Ⅱ （標準報酬月額 530,000～790,000円） |
167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％ （93,000円） ＊1 |
|
| 現役並み所得者Ⅰ （標準報酬月額 280,000～500,000円） |
80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％ （44,400円） ＊1 |
|
| 一般 （標準報酬月額 260,000円以下） |
18,000円 （年間限度額144,000円） |
57,600円 （44,400円） ＊2 |
| 低所得者Ⅱ ＊3 | 8,000円 | 24,600円 |
| 低所得者Ⅰ ＊4 | 8,000円 | 15,000円 |
- ＊1
- 過去12か月以内に限度額を超えた高額療養費の支給が4月以上あった場合の4月目以降の限度額。
- ＊2
- 過去12か月以内に、世帯単位Bの限度額を超えた高額療養費の支給が4月以上あった場合の4月目以降の限度額。
- ＊3
- 低所得者Ⅱとは、市町村民税非課税者である被保険者とその被扶養者。または生活保護法における要保護者であるが、低所得者の特例を受ければ保護を必要としない状態になる者。
- ＊4
- 低所得者Ⅰとは、被保険者と被扶養者全員について、その所得から所得区分ごとに必要経費・控除を差し引いたとき、各所得がいずれも0円となる場合。
70歳以上75歳未満の高額療養費の計算
70歳以上75歳未満の方の場合、高額療養費は次のような考え方で計算します。
- 月の1日から末日まで、つまり暦月ごとの受診について計算。
- まず個人単位で外来の自己負担額をまとめ、限度額（上記・表のＡ）を適用。そのあとで入院を含む自己負担額を世帯単位で合算して、限度額（同Ｂ）を適用。
- 金額にかかわらず、すべての一部負担が合算の対象。
- 後期高齢者医療制度対象者同士、あるいはそれ以外の方同士は世帯内で合算できるが、後期高齢者医療制度対象者とそれ以外の方との合算はできない。
- 特別の歯科材料、先進医療などにかかる特別の料金（自費負担）、および入院時食事療養費の標準負担額は対象外。
70歳未満と70歳以上75歳未満が同じ世帯にいる場合
70歳未満の方と70歳以上75歳未満の方（後期高齢者医療制度で医療を受ける方は除く）が同じ世帯にいる場合、両者の自己負担を下記の要領で合算して高額療養費を計算します。
まず、70歳以上75歳未満について個人単位で外来の自己負担額をまとめ、 限度額を適用
その後、入院を含めた70歳以上75歳未満の個人負担額を世帯単位で合算し、 限度額を適用
さらに、70歳未満の自己負担額 （ただし、21,000円以上の自己負担のみ）を合算して、 世帯全体の限度額を適用
高額医療・高額介護合算制度
年間に支払った医療費および介護費用が著しく高額になった場合、医療保険と介護保険のそれぞれの自己負担限度額を適用後に、両方の年間の自己負担を合算して一定の自己負担限度額（年額）を超えたときは、超えた分が支給される高額医療・高額介護合算制度があります。
1年間に「高額療養費」と「高額介護サービス費」の両方が支給された世帯は、高額介護合算療養費が市区町村と健康保険組合の両方から支給される可能性がありますので、市区町村と健保組合に申請してください。
| 所得区分 | 健康保険＋介護保険 （70歳未満の方が いる世帯 ＊1） |
所得区分 | 健康保険＋介護保険 （70歳以上75歳未満の 方がいる世帯 ＊2） |
|---|---|---|---|
| 標準報酬月額 830,000円以上 |
2,120,000円 | 現役並み所得者Ⅲ （標準報酬月額 830,000円以上） |
2,120,000円 |
| 標準報酬月額 530,000円～790,000円 |
1,410,000円 | 現役並み所得者Ⅱ （標準報酬月額 530,000～790,000円） |
1,410,000円 |
| 標準報酬月額 280,000円～500,000円 |
670,000円 | 現役並み所得者Ⅰ （標準報酬月額 280,000～500,000円） |
670,000円 |
| 標準報酬月額 260,000円以下 |
600,000円 | 一般 （標準報酬月額 260,000円以下） |
560,000円 |
| 低所得者 （住民税非課税世帯） |
340,000円 | 低所得者Ⅱ | 310,000円 |
| 低所得者Ⅰ | 190,000円 |
- ＊1・2
- 対象となる世帯に70歳以上75歳未満の方と70歳未満の方が混在する場合には、(1)まずは70歳以上75歳未満の方にかかる自己負担の合算額に、＊2の区分の自己負担限度額が適用されたあと、(2)なお残る負担額と、70歳未満の方にかかる自己負担の合算額とを合算した額に、＊1の区分の自己負担限度額が適用されます。
詳しく教えて！Q&A
世帯合算の「世帯」とは、住民基本台帳にある「世帯」のことですか？
違います。ここでいう世帯は被保険者とその被扶養者を1つの世帯としています。たとえば夫婦共働きで、それぞれが被保険者の場合には、住民基本台帳の上では1世帯ですが、高額療養費の世帯合算では2世帯ということになり、合算することはできません。
同じ病気の治療の途中で病院を替えた場合、自己負担額を合算して高額療養費を請求できますか？
高額療養費の世帯合算は、同じ世帯で同じ月に21,000円の自己負担が複数ある場合に適用されます。これは世帯員が2人以上である場合も、1人で2か所以上の医療機関にかかった場合であっても同様に扱われますから、複数の病院で上記の額の窓口負担があったときには合算して請求できます。
美容整形手術を受け高額な費用がかかりましたが、高額療養費の対象になりますか？
高額療養費は、医療保険上の自己負担分について支給されるものです。二重まぶたの手術など病気とみなされない単なる美容目的の手術は健康保険の対象外であるため、高額療養費の対象にもなりません。ただし、健康保険が使える一部の整形手術については高額療養費の対象になります。
コンタクトレンズを購入しましたが、高額療養費の対象になりますか？
高額療養費は、医療保険上の自己負担分について支給されるものです。コンタクトレンズの購入に健康保険は使えないため、高額療養費の対象にはなりません。
先進医療を受けたときの費用は、高額療養費の対象になりますか？
高額療養費は、医療保険上の自己負担分について支給されるものです。先進医療を受けたとき、診察・検査・投薬・入院などの基礎部分を除く先進医療部分の費用は、保険給付の対象外となります。そのため高額療養費の対象にはなりません。
病状が快方に向かったのでいったん退院しましたが、再度病状が悪化し、同じ月内に再入院した場合はどうなりますか？
高額療養費はレセプト1件ごとに支給要件をみます。同じ月に同じ医療機関の同じ診療科に再入院したのであれば、レセプトの扱いは1件となります。したがって、同月内の1回目と2回目の入院の一部負担額を合計し、限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。
自己負担限度額の所得額の区分は、任意継続被保険者にも適用されますか？
任意継続被保険者の標準報酬月額は、退職時の標準報酬月額か、PayPayカード健康保険組合における標準報酬月額の平均額の、いずれか低いほうとなります。
高額療養費は「1か月・レセプト1件ごとに要件をみる」と聞きましたが、どういう意味ですか？
医療機関が月単位（1日～末日）で作成するレセプト（診療報酬明細書）1件ごとに、高額療養費の支給要件を満たすかどうかを判断するということです。レセプトは、同じ医療機関でも外来と入院は別々、医科と歯科も別々に作成され、それぞれを1件として扱います。
過去1年間の高額療養費の支給回数は、その間に転職していても通算されますか？
転職にともない、別の健保組合に加入したり、協会けんぽから組合健保へ移る（あるいはその逆）など、保険者が変わるような場合は通算されません。
