各種届出・申請用紙
適用・給付関係
〔★〕印の書類については、被保険者等記号・番号に代えてマイナンバーにより申請することができます。
（マイナンバーを記載した場合は、個人番号確認、本人確認をするための添付書類が必要です。）
| 届出ケース | 提出書類 | 提出期限 | 提出先 | 記入例PDF |
|---|---|---|---|---|
| 名前が変わったとき | ・被保険者の場合 人事システム申請より該当申請書を作成 |
事象発生後5日以内に | HR部または委託先経由で健康保険組合へ | － |
・被扶養者の場合 |
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| 資格確認書、資格情報のお知らせをなくした・破損したとき | 資格確認書滅失届 | 事象発生後速やかに | HR部または委託先経由で健康保険組合へ | |
| 家族の増減があったとき | 被扶養者（異動）届
被扶養者認定提出書類一覧 被扶養者認定に関する申立書 |
事象発生後5日以内に | HR部または委託先経由で健康保険組合へ | |
| 結婚したとき | 事象発生後5日以内に | HR部または委託先経由で健康保険組合へ | ||
| 子どもが生まれたとき | 被扶養者（異動）届 被扶養者認定提出書類一覧 被扶養者認定に関する申立書 |
事象発生後5日以内に | HR部または委託先経由で健康保険組合へ | |
| 〔★〕被保険者・家族 出産育児一時金支給申請書 | 健康保険組合へ | |||
| 被保険者・家族 出産育児一時金内払金差額支払申請書 | 健康保険組合へ | |||
| 〔★〕出産手当金支給申請書 | HR部または委託先経由で健康保険組合へ | |||
| 〔★〕被保険者・家族 埋葬料（費）支給申請書 | HR部または委託先経由で健康保険組合へ | |||
| 被扶養者（異動）届 ※死亡したのが被扶養者の場合に提出。 |
事象発生後速やかに | HR部または委託先経由で健康保険組合へ | ||
| 自動車事故、傷害事件にあったとき | 第三者の行為による傷病届 | 事象発生後遅滞なく | HR部または委託先経由で健康保険組合へ | |
| 医療費を立替えたとき | 国内で病気やけがの治療代を立替えたとき 〔★〕被保険者・家族 療養費支給申請書 ※添付書類は届け出ケースにより異なります。 |
健康保険組合へ | ||
| はり・きゅう代を立替えたとき 被保険者・家族 療養費支給申請書（はり・きゅう用） |
健康保険組合へ | |||
| 海外で病気やけがの治療代を立替えたとき 被保険者・家族 療養費支給申請書 ※以下添付書類もご提出ください 診療内容明細書（医科の場合）／領収書 診療内容明細書（歯科の場合）／領収書 翻訳文書（診療内容明細書・領収書) 調査に関わる同意書 |
健康保険組合へ | |||
| 病気やけがで仕事を休んだとき | 〔★〕傷病手当金支給申請書 | HR部または委託先経由で健康保険組合へ | ||
| 医療費の窓口負担を自己負担限度額までに抑えたいとき | 〔★〕健康保険限度額適用認定申請書 マイナ保険証を利用すれば不要です！
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健康保険組合へ | ||
| 医療費が高額になったとき | 〔★〕高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 | 健康保険組合へ | ||
| 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 | 健康保険組合へ | |||
| 移送が必要なとき | 〔★〕被保険者・家族 移送費支給申請書 | 健康保険組合へ | ||
| マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除をするとき | マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 | 健康保険組合へ |
保健事業関係
| 届出ケース | 提出書類 | 提出先 | 記入例PDF |
|---|---|---|---|
| 人間ドック・健康診断を受けたいとき | 健康保険組合へ | ||
| インフルエンザ予防接種を受けたいとき | 健康保険組合へ | ||
| 宿泊施設等利用の補助を受けたいとき | 健康保険組合へ | ||
| 健康保険組合へ | |||
| スポーツ大会等参加費用の補助を受けたいとき | 健康保険組合へ | ||
| 禁煙チャレンジ支援を受けたいとき | 健康保険組合へ | ||
| 健康保険組合へ | |||
| 再検査費用の補助を受けたいとき | 健康保険組合へ |
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