PayPayカード健康保険組合

傷病手当金支給申請書

記入例を見る
※医師のおよび事業主の証明が必要です

傷病手当金請求に伴う状況報告書兼同意書

傷病手当金支給申請書の申請期間が、当組合資格取得日から１年未満の方
（新卒者除く）の初回申請時に必要です。
ただし上記以外のケースでも提出を依頼する場合があります。

• HR Planning部にて、請求期間にかかる出勤簿および賃金台帳の写し
• 年金受給者の方は、支給年月日・支給額を証明する年金証書や通知書など、これに準ずる書類の写し

• 原則1か月ごとに請求してください。
• 業務上の傷病等は対象外となります。