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医療費を立替えたとき
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次のようなケースでは、申請して認められれば、療養費としていったん立替えた医療費の払い戻しを受けられます。

下記の書類に必要事項を記入の上、健康保険組合へ提出してください。


国内で病気やけがの治療代を立替えたとき

提出書類

被保険者・家族 療養費支給申請書

記入例を見る

申請できるケースと添付書類
やむを得ない事情で自費診療になったとき
  • 医師の診療明細書と領収書
コルセットなどの治療用装具の購入費を立替えたとき
  • 見積書
  • 領収書
  • 装具装着が傷病のため必要と認められる旨を記した医師の証明書
マッサージ代を立替えたとき
  • 医師の施術同意書
  • かかった費用の領収書
  • 施術報告書(写) ※再同意の際
輸血用の生血を購入したとき
  • 医師の輸血証明書
  • 生血代領収書

領収書、証明書などには、診療または手当を受けた方の氏名が記載されている必要がありますのでご注意ください。

提出先 健康保険組合へ

はり、きゅう代を立替えたとき

提出書類

被保険者・家族 療養費支給申請書(はり・きゅう用)

添付書類
  • 医師の施術同意書
  • かかった費用の領収書
  • 施術報告書(写) ※再同意の際
提出先 健康保険組合へ
※はり・きゅう師の施術に係る療養費の支払方法については償還払いのみとなります

海外で病気やけがの治療代を立替えたとき

提出書類

海外用 被保険者・家族 療養費支給申請書

記入例を見る

添付書類
医科の場合
歯科の場合

(注)

  • 海外療養費の不正受給を未然に防止する観点から、申請時に治療の事実を確認するため、パスポートや航空券など海外に渡航した事実が確認できる書類の写し、当該海外療養を担当した者に照会することに関する同意書の提出をお願いすることになりました。
  • 領収書、証明書などには、診療または手当を受けた方の氏名が記載されている必要がありますのでご注意ください。
  • 海外旅行など、業務外の病気やけがのため国外で治療を受ける可能性があるときは、あらかじめ申請書や添付書類を印刷しておくと安心です。
提出先 健康保険組合へ
お問い合わせはこちら

〒812-0011 福岡市博多区博多駅前4-21-26 TEL:092-474-5049 FAX:092-477-5667

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